W katalogu świadczeń chorobowych oprócz zasiłku chorobowego są jeszcze inne. Każde z nich przysługuje po spełnieniu konkretnych warunków odpowiednich dla danego świadczenia. Jeśli jednak chodzi o zasady dotyczące wstrzymania wypłaty oraz zwrotu wypłaconych świadczeń w przypadku m.in., gdy zostały pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego, to są one analogiczne dla wszystkich świadczeń chorobowych.
Katalog świadczeń
Świadczenia chorobowe zaliczane są do kategorii świadczeń krótkoterminowych. Są to przede wszystkim zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek macierzyński i zasiłek opiekuńczy. Zasady dotyczące nabywania prawa do nich oraz ich wypłaty reguluje ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780), zwana ustawą zasiłkową, tj. odpowiednio w przypadku:
- zasiłku chorobowego – rozdział 2 ustawy zasiłkowej,
- świadczenia rehabilitacyjnego – rozdział 3 ustawy zasiłkowej,
- zasiłku macierzyńskiego – rozdział 6 ustawy zasiłkowej,
- zasiłku opiekuńczego – rozdział 7 ustawy zasiłkowej.
Świadczenia chorobowe mogą przysługiwać ubezpieczonemu, a więc w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Niektóre z nich mogą ponadto przysługiwać za okres przypadający po ustaniu ubezpieczenia chorobowego. Mając na uwadze to kryterium oraz inne, ustawodawca wskazał, że prawo do zasiłków i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:
- płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych, zastrzegając, iż są oni płatnikami zasiłków wobec swoich ubezpieczonych w czasie jego trwania ubezpieczenia,
- ZUS m.in.:
- ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
- ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność,
- osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia.
Wstrzymanie zasiłku
Przyznane i wypłacane świadczenia mogą zostać wstrzymane. Zgodnie z dyspozycją art. 66 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który ma odpowiednie zastosowanie również do świadczenia rehabilitacyjnego, wypłatę zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego) wstrzymuje się, jeżeli:
- powstaną okoliczności uzasadniające ustanie prawa do zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego),
- okaże się, że prawo do zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego) nie istniało,
- zasiłek (świadczenie rehabilitacyjne) nie może być doręczony z przyczyn niezależnych od ZUS.
Wskazany przepis określa okoliczności uzasadniające wstrzymanie wypłaty zasiłku z uwagi na ustanie prawa do zasiłku oraz nieistnienie prawa do zasiłku w ogóle, a także brak możliwości doręczenia świadczenia. Pierwsza okoliczność zwalniająca płatnika zasiłków z obowiązku wypłaty danego świadczenia dotyczy sytuacji, w której w trakcie realizacji prawidłowo przyznanego prawa do zasiłku zaistniały okoliczności mające wpływ na prawo do niego, skutkujące jego ustaniem. Druga okoliczność dotyczy natomiast sytuacji, w której w trakcie realizacji zasiłku okaże się, że prawo do niego w ogóle nie istniało, a więc np. od samego początku. Trzecia z okoliczności dotycząca wstrzymania zasiłku nie jest już związana z ustaniem prawa do świadczenia. Dotyczy ona możliwości jego doręczenia.
W sprawie wstrzymania wypłaty zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego):
- ZUS wydaje decyzję,
- stosuje się odpowiednio art. 134 ust. 2 i art. 135 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 ze zm.), zwanej ustawą emerytalną.
Potrącenia ze świadczeń
Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie:
- z winy ubezpieczonego lub
- wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i ust. 7 ustawy zasiłkowej,
wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.
Jeżeli zatem świadczenie chorobowe zostało pobrane nienależnie:
- z winy ubezpieczonego lub
- w razie niezdolności do pracy spowodowanej w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego, gdy wskazane okoliczności potwierdzone zostały prawomocnym orzeczeniem sądu,
- za okres pierwszych 5 dni niezdolności do pracy w przypadku gdy niezdolność ta spowodowana została nadużyciem alkoholu,
- gdy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem,
- gdy e-ZLA zostało sfałszowane,
- gdy ubezpieczony nie poddał się badaniu przez lekarza orzecznika ZUS lub nie dostarczył wyników badań pomocniczych, a więc uniemożliwił badanie,
- gdy lekarz orzecznik ZUS określił wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim,
to wypłacone kwoty zasiłku podlegają potrąceniu z należnych zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej lub egzekucji sądowej.
Decyzja ZUS w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Przy czym, od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Korzystając z tego uprawnienia, ubezpieczeni poddają instancyjnej kontroli sądowej wydane przez organ rentowy decyzje, co powoduje, że w oparciu o konkretne sprawy tworzy się linia orzecznicza (patrz ramka).
|
» Przesłanki uznania świadczenia za pobrane nienależnie Artykuł 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie reguluje odmiennie okoliczności przemawiających za uznaniem świadczenia za pobrane nienależnie niż czyni to art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 497). Z wyroku SN z dnia 25 kwietnia 2023 r., sygn. akt I USKP 70/22
Ustanowiona w art. 17 ustawy zasiłkowej sankcja utraty prawa do zasiłku chorobowego nie wymaga i nie zależy od uprzedniego pouczenia ubezpieczonego o braku prawa do tego świadczenia, które niezdolna do pracy lub pozarolniczej działalności osoba ubezpieczona na ogół nabywa zgodnie z prawem, tyle że następnie z mocy ustawy (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej) może je utracić za cały okres zwolnienia lekarskiego, jeżeli w tym okresie wykonuje przeciwwskazane prace zarobkowe lub pozarolniczą działalność. Takie okoliczności ustala się w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, a wypłacone zasiłki chorobowe pobrane w okolicznościach, o których między innymi mowa w art. 17 tej ustawy, stanowią świadczenie nienależnie pobrane (utracone), które podlega ściągnięciu lub egzekucji w trybie art. 66 ust. 2 i ust. 3 tej ustawy. Z postanowienia SN z dnia 30 września 2020 r., sygn. akt I UK 341/19 |
Potrąceń ze świadczeń określonych w ustawie zasiłkowej dokonuje się na zasadach przewidzianych w ustawie emerytalnej. Ze świadczeń określonych w ustawie zasiłkowej nie dokonuje się jednak potrąceń należności z tytułu odpłatności za pobyt osób uprawnionych do świadczeń emerytalno-rentowych w domach pomocy społecznej, zakładach opiekuńczo-leczniczych lub zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych.
W przypadku przyznania prawa do emerytury na podstawie ustawy emerytalnej za okres, za który ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia albo świadczenie rehabilitacyjne, pobrane z tego tytułu kwoty zalicza się na poczet przyznanej emerytury. Kwoty te traktuje się jak świadczenia wypłacane w kwocie zaliczkowej w rozumieniu ustawy emerytalnej (art. 66a ustawy zasiłkowej).
autor: Honorata Urbaniak
Gazeta Podatkowa nr 43 (2126) z dnia 2024-05-27
Wybrane interpretacje ZUS i NFZ z zakresu obowiązku podlegania ubezpieczeniom. Wszystko na ten temat w poradniku na GOFIN.pl