ZUS mówi sprawdzam. Coraz częstsze kontrole kobiet w ciąży i młodych matek

Coraz częściej kontrole Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczą młodych mam. Kontrolowane są zarówno matki pracujące w ramach umowy o pracę, jak i kobiety prowadzące działalność gospodarczą. Często wynikiem postępowania wyjaśniającego jest wstrzymanie świadczeń w następstwie czego sprawy trafiają do sądu, gdzie trzeba dowieść, że zatrudnienie czy prowadzona działalność gospodarcza nie były pozorne.

Na forach internetowych coraz częściej opisywane są przypadki, w których postępowania wyjaśniające trwają po kilka miesięcy. Na ten czas wstrzymywana jest wypłata świadczeń. Zakład Ubezpieczeń Społecznych posiada uprawnienia, które upowniają go do prowadzenia kontroli w zakresie prawidłowej wypłaty zasiłków (w tym chorobowego i macierzyńskiego). Z uwagi na fakt, że w trakcie postępowań zdarzają się przypadki fikcyjnego zatrudniania kobiet w ciąży coraz częściej kontrolowane są kobiety, które w sposób uczciwy wykonują swoją pracę, i muszą udowadniać że ich praca nie jest pozorna.

Korzystanie z urlopu rodzicielskiego przez pracownika

Zmiany w kodeksie pracy, dłuższy wymiar urlopu rodzicielskiego dla ojców

Kiedy ZUS może zakwestionować prawo do zasiłku?

Najczęściej Zakład Ubezpieczeń Społecznych kwestionuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, w sytuacji kiedy:

• umowa została zawarta na krótko przed przejściem na zwolnienie chorobowe lub na krótko przez rozpoczęciem pobierania zasiłku macierzyńskiego;
• nastąpiła istotna zmiana warunków umowy o pracę na krótko przed wystąpieniem ryzyka ubezpieczeniowego (np. zwiększenie etatu, podwyższenie wysokości wynagrodzenia);
• pracownik korzystał długotrwale z zasiłków po stosunkowo krótkim okresie faktycznego świadczenia pracy.

Zwolnienie chorobowe w ciąży

Zasiłek chorobowy w ciąży przysługuje kobiecie, która opłaca składki na ubezpieczenie chorobowe nieprzerwanie od min. 30 dni (umowa o pracę) lub 90 dni (np. umowa zlecenie, działalność gospodarcza). Czas zwolnienia może wynieść maksymalnie 270 dni. Za czas L4 ciężarnej należy się zasiłek w wymiarze 100 %. Za pierwsze 33 dni świadczenie to wypłaca pracodawca, po tym czasie wypłatę przejmuje ZUS.

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński to świadczenie przyznawane kobietom, które urodziły dziecko i przebywają na urlopie macierzyńskim. Pieniądze wypłacane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych kobietom, za które pracodawca odprowadzał składki bądź kobietom przedsiębiorcom, które podlegały dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Urlop macierzyński trwa 20 tygodni w przypadku urodzenia jednego dziecka. Jeśli kobieta urodzi więcej dzieci to urlop jest wydłużany. W przypadku urodzenia pięcioraczków urlop macierzyński wynosi do 37 tygodni. Wysokość zasiłku macierzyńskiego uzależniona jest od wysokości wynagrodzenia rodzica, a także tego, na jaki wymiar urlopu zdecyduje się po urodzeniu dziecka. Jeżeli rodzic od razu zdecyduje, że będzie wykorzystywać urlop macierzyński i rodzicielski (w sumie 52 tygodnie), wówczas przez cały ten okres otrzymywać będzie 80% średniego wynagrodzenia z ostatnich 12 miesięcy, pod warunkiem, że złoży odpowiedni wniosek u pracodawcy przed upływem 21 dni od porodu. Jeśli wniosek zostanie złożony po  terminie rodzic otrzyma 100%  średniego wynagrodzenia przez 20 tygodni za czas urlopu macierzyńskiego+ 6 tygodni urlopu rodzicielskiego, a w pozostałym okresie 60% średniego wynagrodzenia. 

Źródło: shutterstock

Postępowanie w sprawie „wyłudzonego zasiłku”

Od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, które wstrzyma prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, zarówno prawo do zasiłku chorobowego czy macierzyńskiego przysługuje odwołanie. Każdy stan faktyczny wymaga  jednak analizy oraz przedstawienia dowodów, na to że zatrudnienie było prawdziwe. W zależności co jest podstawą decyzji ZUS, to matka musi udowodnić, że faktycznie pracowała w tzw. „reżimie pracowniczym” a umowa nie była zawarta tylko i wyłącznie „na papierze” po to aby uzyskać prawo do zasiłku chorobowego czy macierzyńskiego.

Odwołanie i postępowanie sądowe

Zgodnie z przepisami ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, ZUS   w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania może uchylić lub zmienić wydaną przez siebie decyzję. Jednak zdarza sięto bardzo rzadko i sprawy trafiają na wokadndy sądowe. Z praktyki sądowej, jak wskazuje mecenas Joanna Kawecka prowadząca Kancelarię we Wrocławiu specjalizującą się w postępowaniach z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych – „od lat trafiają do mnie kobiety pracujące na umowie o pracę bądź prowadzące własną działalność gospodarczą, które spodziewają się dziecka, a którym ZUS wstrzymuje wszelkie świadczenia i mówi: sprawdzam. ZUS widząc, że przyszła mama zatrudnia się na umowę o pracę na krótko przed porodem wszczyna postępowania wyjaśniające mające na celu ustalenie czy umowa nie pozorna. Innymi słowy, ZUS sprawdza, czy pracownik wraz z pracodawcą nie umówili się wzajemnie i nie podpisali umowy o pracę tylko i wyłącznie po to aby pracownik mógł uzyskać świadczenia np. zasiłek macierzyński. W wielu sytuacjach kobieta rozpoczynająca pracę jest dopuszczana do pracy przez lekarza medycyny pracy, a dopiero wskutek nieprzewidzianych komplikacji podczas ciąży zostaje uznana za niezdolną do pracy i korzysta ze zwolnienia lekarskiego. Należy pamiętać, o czym ZUS niestety często zapomina, że ciąża przebiega w sposób indywidualny u każdej kobiety i tego jak będzie się czuła nie da się przewidzieć. Zatem jak najbardziej możliwe jest aby kobieta w ciąży w chwili zatrudnienia była zdolna do wykonywania pracy, a następnie w ciągu kilkunastu nawet dni tę zdolność utraciła z uwagi na stan zdrowia. W żadnym jednak razie okoliczność ta nie może być podstawą do przyjęcia, że przyszła mama od momentu podpisania umowy z pracodawcą nie zamierzała świadczyć pracy. Nie należy jednak zapominać, że nawet dążenie przez kobietę w ciąży do podlegania ubezpieczeniom nie może być uznawane za sprzeczne z prawem, korzysta ona bowiem z ochrony gwarantowanej pracowniczym ubezpieczeniem społecznym, co jest legalne i orzecznictwo sądów w tym zakresie, w tym Sądu Najwyższego, jest jednolite. Istotne natomiast, oraz badane na etapie postępowania sądowego jest to, czy nawet przez ten krótki okres czasu przyszła mama świadczyła pracę czyli rzeczywiście oraz realnie wykonywała swoje obowiązki pracownicze na rzecz zatrudniającego ją pracodawcy. Należy też pamiętać, że brak jest jakichkolwiek ograniczeń w podejmowaniu przez kobiety w ciąży działalności zarobkowej. Inne stanowisko naruszałoby zasadę równości zagwarantowaną przez konstytucję ale i oznaczałoby przede wszystkim dyskryminowanie kobiet ze względu na stan zdrowia oraz płeć, co jest niedopuszczalne. Zatem jeśli kobieta będąca np.: w siódmym miesiącu ciąży, czuje się na siłach podjąć pracę i świadczyć ją do dnia porodu, brak jest tutaj jakichkolwiek przeciwwskazań. Pomimo jednak tego, Zakład Ubezpieczeń przeważnie sprawdza kobiety, które podjęły zatrudnienie będąc już w ciąży i wcześniej bądź później skorzystały ze zwolnienia lekarskiego z tego tytułu.

Kogo dotyczą kontrole ZUS?

Jak mówi mecenas Joanna Kawecka: "Kontrole i wstrzymane świadczenia nie dotyczą jednie kobiet zatrudnionych w ramach umowy o pracę. Kontrolowane są też kobiety, które prowadzą własną pozarolniczą działalność gospodarczą. ZUS bardzo często wszczyna postępowania wyjaśniające w przypadku przyszłych mam, które zakładają działalność gospodarczą na krótko przed spodziewanym okresem porodu, w szczególności jeśli taka kobieta deklaruje maksymalną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne. Wbrew jednak stanowisku ZUS, że służy to jedynie do otrzymania wyższego zasiłku, podkreślam, że przepisy pozwalają na deklarowanie maksymalnej podstawy wymiaru składek i nie jest to uzależnione ani od przychodu, ani od tego jak długo przedsiębiorca prowadzi daną działalność gospodarczą. Z niepokojem zauważam mnogość negatywnych decyzji wydawanych przez ZUS w stosunku do przyszłych mam jedynie na tej podstawie, że za krótko pracowały przed porodem bądź w stosunku do mam, które rozpoczęły prowadzenie własnej działalności gospodarczej w ciąży. Zdaje się to być alarmującą praktyką ZUS z punktu widzenia wskazanych wartości konstytucyjnych w zakresie ochrony praw człowieka i obywatela. Niestety, z uwagi na wszczynanie tych postepowań i bardzo często prowadzenie ich miesiącami, wstrzymywane są wszelkie świadczenia i przyszłe mamy pozostawiane są przez długie miesiące bez jakichkolwiek środków do życia”.

Decyzja o wyłączeniu prawa do ubezpieczenia społecznego a prawo do świadczeń z opieki medycznej

Trzeba pamiętać, że kobieta w ciąży nie musi posiadać ubezpieczenia zdrowotnego, żeby móc korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach NFZ. Zgodnie z obowiązującymi przepisami  każda kobieta w ciąży ma prawo do opieki w trakcie ciąży, porodu oraz połogu czyli do 6 tygodni po urodzeniu dziecka. W tym okresie kobiety ciężarne mogą korzystać z wizyt kontrolnych, badań zaleconych przez lekarza dla dobra ciąży, opieki szpitalnej, usług stomatologicznych. Placówka, która ma podpisany kontrakt z NFZ,  nie może odmówić przyjęcia kobiety w ciąży, poza przypadkiem kiedy placówka nie posiadana np. miejsca, niemniej jednak w takiej sytuacji placówka zobowiązana jest wskazać inną placówkę, gdzie kobieta w ciąży otrzyma niezbędną opiekę medyczną.

Aby otrzymać bezpłatne świadczenia z opieki medycznej należy posiadać:

1. dokument tożsamości
2. kartę ciąży lub akt urodzenia dziecka

Niemniej brak tych dokumentów nie powinien być powodem odmowy przyznania prawa do bezpłatnego świadczenia.

ZUSMacierzyństwo