08.10 Opieka długoterminowa w Polsce
Jaki model opieki długoterminowej w Polsce? Rozmowa z senatorem Mieczysławem Augustynem i ekspertem, dr Zofią Czepulis-Rutkowską
Procesy demograficzne i zmiany w stylu życia powodują, że problem opieki długoterminowej staje się jednym z ważniejszych wyzwań polityki społecznej w wielu krajach. W jaki sposób radzą sobie one z tym nowym ryzykiem socjalnym?
M.A. Najpierw warto powiedzieć, że procesy demograficzne dotyczą opieki długoterminowej w wieloraki sposób. Następuje nie tylko szybki przyrost osób, którymi trzeba będzie się opiekować, ale również ubytek potencjału pielęgnacyjnego, a więc niekorzystnie zmienia się stosunek osób w wieku okołoemerytalnym do osób po siedemdziesiątym piątym roku życia, a więc tych potencjalnie wymagających już wsparcia. Zmiany demograficzne to także ubytek dzieci w rodzinie, a więc także osłabienie potencjału tej komórki społecznej w zakresie opieki. Wszystkie kraje przeżywają to samo. Odnowiona strategia społeczna Unii Europejskiej mówi, że przemiany demograficzne będą motorem zmian w polityce społecznej w UE.
Modele i doświadczenia poszczególnych krajów są różne. Ponieważ nie ma europejskiej polityki socjalnej, jest tylko otwarta metoda koordynacji i bilateralne porozumienia między poszczególnymi krajami dotyczące uzgodnienia praw do korzystania z dobrodziejstw systemów emerytalnych, bo to w każdym kraju wygląda trochę inaczej.
Gdyby posegregować istniejące rozwiązania, to można wyodrębnić model budżetowy zintegrowany i model budżetowy niezintegrowany. W modelu zintegrowanym występuje jeden podmiot i jedno świadczenie wypłacane osobom starszym, zwłaszcza niesamodzielnym, z pieniędzy budżetowych. Tu jeszcze można powiedzieć, że są dwa podsystemy – czasem świadczenie jest wypłacane z funduszy przeznaczonych na ochronę zdrowia, tak jak na przykład w Holandii, a czasem z funduszy przeznaczonych na cele społeczne czy socjalne, tak jak w Austrii lub jak planują Hiszpanie. Ale jest wiele krajów, które mają podobną sytuację jak my. To znaczy, że współistnieje wiele źródeł finansowania, wiele różnych świadczeń dotychczas niezintegrowanych.
Drugi model to jest oczywiście model ubezpieczeniowy, wprowadzony w nielicznych krajach. W Europie w klasycznym tego słowa znaczeniu występuje on w Luksemburgu i w Niemczech, a na świecie w Japonii.
Z.Cz.-R. Pani Redaktor użyła określenia „nowe ryzyko”. Nie ma jednoznacznej oceny w tej kwestii. Chodzi o to, że w jakimś stopniu ryzyko opieki długoterminowej mieści się w ryzyku niepełnosprawności. Można więc zdecydować, czy rozwijamy usługi już istniejące, czy też budujemy nowy system odpowiadający nowemu ryzyku. Sama opowiadam się raczej za przyjęciem koncepcji „nowego ryzyka” z tego powodu, że pozwoli to zmobilizować uwagę decydentów w polityce społecznej.
Poszczególne kraje w różny sposób radzą sobie ze wzrostem potrzeb w zakresie pomocy długoterminowej. Niektóre podjęły odpowiednie działania, inne – tak jak Polska dotychczas – pozostawiają opiekę długoterminową w gestii pomocy społecznej i systemów ochrony zdrowia.
Państwa, które wprowadziły jakąś formę publicznej opieki długoterminowej, przyjęły rozwiązanie ubezpieczeniowe lub zabezpieczeniowe. W pierwszym przypadku źródłem finansowania są składki ubezpieczeniowe, w drugim – powszechne podatki – finansowanie budżetowe. Nawet jednak te państwa, które wprowadziły system opieki długoterminowej, borykają się z problemami finansowymi. Środki przeznaczane na ten cel nie są wystarczające bez względu na przyjętą metodę finansowania. Należy podkreślić, że to nie tyle metoda finansowania, ile wielkość środków decyduje o tym, czy państwo radzi sobie z nowym ryzykiem. Niemcy – państwo, które przyjęło system ubezpieczeniowy, zmuszone jest do uzupełniania finansowania opieki długoterminowej środkami z budżetu. Ponadto wszędzie ogromną część kosztów opieki długoterminowej ponosi rodzina świadczeniobiorcy.
Jak można ocenić stan opieki długoterminowej w Polsce?
M.A. Ze sprawozdań, które wykorzystujemy w naszych pracach wynika, że struktura świadczeń jest całkowicie zachwiana w stosunku do tego, co jest na Zachodzie. Mianowicie, u nas jest około 80 tys. osób w domach pomocy społecznej. Gminy podają, że świadczyły dla podobnej grupy osób usługi środowiskowe. Tymczasem struktura w większości innych państw jest taka, że usług środowiskowych jest dwa, trzy, pięć razy, a nawet nieraz dziesięciokrotnie więcej, niż świadczonych przez instytucje.
Co to oznacza? To oznacza dwie rzeczy: że w Polsce opieka domowa, rodzinna, niepodlegająca ewidencji jest częstsza, ale też oznacza, że gminy nie wywiązują się ze swoich obowiązków należycie. Jeżeli w ciągu ostatnich lat, patrzę na okres 2004-2008, ilość usług środowiskowych w gminach wzrosła o cztery tysiące, to znaczy, że o dwie osoby więcej objęto opieką w gminie. Można powiedzieć, że to jest wzrost śladowy. Dlatego chcielibyśmy położyć akcent przede wszystkim na wzrost usług środowiskowych. Ma to jeszcze dodatkowy walor. Dzisiaj nie można uciekać od kwestii ekonomizacji sektora publicznego. Chcielibyśmy zaproponować takie rozwiązanie, które będzie jak najbliższe rozwiązaniom rynkowym.
Teraz usług środowiskowych jest mało, bo istnieje ogromna niezidentyfikowana szara strefa. Dzisiaj w wielu rodzinach jest tak, że co prawda przychodzą opiekunowie, ale nie do końca na zasadach zgodnych z prawem pracy. To są pieniądze dawane znajomym, to są pieniądze nawet dawane pielęgniarkom, ale wprost do ręki, bezumownie, niezgodnie z prawem. Chcielibyśmy, żeby dzięki ubezpieczeniom mogły powstać ogromne ilości miejsc pracy oraz wiele firm opiekuńczych. Sądzimy, że to będzie tak jak w innych krajach, powstanie około kilkunastu, a może nawet i kilkudziesięciu tysięcy firm, czasem jednoosobowych, czasami kilkuosobowych, które będą świadczyły usługi na zasadach rynkowych. Będzie to korzystne dlatego, że będzie z kim zawrzeć umowę, będzie również możliwość wymagania standardów, czego dzisiaj nie ma. Proszę sobie wyobrazić, że pomoc społeczna do dzisiaj nie ma opracowanych standardów w opiece środowiskowej. Ministerstwo nad tym pracuje, pracuje i pracuje. Ale nie może ich wypracować od tylu lat, od ilu ja pracuję w tej branży, czyli od lat dwudziestu.
Z.Cz.-R. Opieka długoterminowa w Polsce istnieje, należą do niej usługi i świadczenia dostępne w ramach systemu pomocy społecznej i systemu ochrony zdrowia. Katalog tych świadczeń został przedstawiony m.in. w Zielonej Księdze opracowanej przez Zespół ds. przygotowania ustawy o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym. Zakres i poziom tych świadczeń i usług jest jednak niewystarczający w relacji do potrzeb oraz bardzo zróżnicowany. Oczywiście należy zdawać sobie sprawę, że poziom świadczeń dowolnego systemu zależy od poziomu zamożności państwa, a ten poziom w przypadku Polski nie jest wysoki. Krytycznie oceniam brak odpowiedniej koordynacji działań w zakresie opieki długoterminowej, jakkolwiek ostatnio zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak też Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej – odpowiadające za pomoc społeczną, podejmowały działania porządkujące opiekę długoterminową.
W jaki sposób powinna być finansowana w naszym kraju opieka długoterminowa – metodą budżetową czy ubezpieczeniową? Jakie są plusy i minusy obu rozwiązań?
Z.Cz.-R. Obie metody finansowania mają plusy i minusy. System składkowy wydaje się atrakcyjny, ponieważ można sądzić, że gwarantuje on środki finansowania – zgromadzone na odrębnym funduszu celowym i niedostępne dla realizacji innych celów. Jednak w przypadku kryzysu i wzrostu bezrobocia baza składkowa zmniejsza się, a w konsekwencji zmniejszają się i przychody funduszu składkowego. Nawet więc jeśli fundusz przeznaczony jest na określone cele, to nie ma gwarancji jego wielkości i wysokości należnych świadczeń.
Sam fakt płacenia składki ubezpieczeniowej, bez względu na jej poziom, rodzi też oczekiwanie i roszczenie odpowiedniego świadczenia. Jeśli składka nie jest odpowiednio wysoka, a wysoka nie może być z powodu kosztów pracy, roszczenia społeczne nie mogą być zrealizowane. To z kolei może doprowadzić do napięcia, frustracji społecznej i wzrostu żądań.
System finansowany z budżetu ma tę wadę, że jego środki muszą podlegać stałym negocjacjom w trakcie ustalania budżetu. Wydaje się jednak bardziej praktyczny. Świadczenia mogą być ustalone na określonym, niezbyt wysokim poziomie, ale obligatoryjnie – w momencie spełnienia odpowiednich kryteriów przez świadczeniobiorcę. Wprowadzenie takiego systemu również będzie obciążało koszty pracy, jednak w mniejszym stopniu niż system ubezpieczeniowy. Można więc spodziewać się mniejszych protestów pracodawców.
M.A. Decyzja dotycząca sposobu finansowania będzie decyzją polityczną. W rekomendacjach grupy roboczej, która zajmowała się wypracowaniem rozwiązań w zakresie opieki długoterminowej, przyjęto możliwość pójścia każdą z tych dróg. Wydaje nam się jednak, po analizie sytuacji budżetowej w Polsce, że bardziej prawdopodobne jest wprowadzenie ubezpieczenia od ryzyka niesamodzielności. Raport Banku Światowego z 2005 roku pokazuje, że gdybyśmy chcieli pójść drogą budżetową, to nakłady na opiekę długoterminową w Polsce musiałyby się zwielokrotnić. To oczywiście jest różnie szacowane, ale mógłby to być wzrost od siedmiu do kilkunastu miliardów.
Natomiast w metodzie budżetowej czai się pewne niebezpieczeństwo, że finansowanie będzie uzależnione od możliwości budżetowych.
Nie stawiamy sobie idealistycznych celów. Nigdzie pieniędzy ani budżetowych, ani ubezpieczeniowych nie wystarcza w żadnym z tych modeli na pokrycie całości kosztów opieki w tych systemach. Więc my sobie też takich maksymalistycznych celów nie stawiamy. Problem jest w tym, żeby zdobyć środki, które by pozwoliły na pokrycie zdecydowanej większości tych kosztów. Należy przy tym zauważyć, że mamy w Polsce pewien problem mentalny, że niechętnie chcemy brać odpowiedzialność za swoje sprawy. Dlatego niedobrze by było, gdyby jakikolwiek system pokrywał wszystkie koszty. Rodzina nie może być z tego zwolniona. Nie powinna być z tego zwolniona. A system ubezpieczeniowy w moim przekonaniu ma tę zaletę, że trochę przymusza, jeśli to jest ubezpieczenie obowiązkowe, do brania odpowiedzialności za swoje sprawy. Ale z drugiej strony rodzi roszczenia. Jeśli to jest ubezpieczenie, to mam prawo do określonych usług. Chcielibyśmy, żeby to były środki, które będą przeznaczone przede wszystkim na opiekę domową.
Obecnie brak jest wsparcia instytucjonalnego ze strony państwa dla osób opiekujących się osobami starymi i chorymi w normalnej rodzinie. Jak ma aktywizować się zawodowo kobieta w wieku 50+ lub emerytka posiadająca niedołężną i chorą matkę czy ojca? Pomoc społeczna obejmuje w praktyce jedynie sytuacje marginalne lub patologiczne. Uzyskanie pomocy obwarowane jest bardzo niskimi progami dochodowymi. Czy problem ten dostrzegany jest w pracach parlamentarnych nad ustawodawstwem dotyczącym opieki długoterminowej?
M.A. W naszych propozycjach progów dochodowych nie będzie. Liczyć się powinna zdecydowanie tylko sytuacja zdrowotna i opiekuńcza osoby. O przyznaniu świadczenia będzie decydował lekarz orzecznik, który zdiagnozuje stan osoby i zdecyduje, czy wymaga ona wsparcia. Potem zespół orzekający ustali, jakie to powinno być wsparcie i zdecyduje o rodzaju usług. Nie do końca jeszcze sprecyzowane są sposoby organizacji orzekania o potrzebie świadczeń długoterminowych. Należy dokonać wyboru jednej z dwóch możliwych dróg. Pierwsza to skorzystanie z powiatowych zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności dla celów pozarentowych. Ale ten system niestety jest bardzo nieszczelny i należałoby się obawiać, że ruszy lawina wniosków, podań i każdy, kto będzie chciał, a dziś praktycznie tak jest, w tych powiatowych zespołach dostałby orzeczenie o niesamodzielności. O ile dla celów pozarentowych nie jest to takie groźne, nie pociąga za sobą tak dużych skutków finansowych, to dla ubezpieczenia byłoby to jednak bardzo groźne. Stąd ja osobiście skłaniałbym się raczej ku temu, by patrzeć w kierunku doświadczeń zusowskich. To będzie bardzo trudny wybór, chyba że rozstrzygnięcie przyniesie generalna reforma systemu orzeczniczego. Powstał bowiem międzyresortowy zespół do spraw reformy orzecznictwa o niepełnosprawności w Polsce.
Z.Cz.-R. Pani Redaktor podniosła bardzo istotny problem – koordynacji polityki społecznej. Rzeczywiście, w Polsce poziom aktywności zawodowej kobiet – w szczególności w kategorii 50+, jest niski i rząd formułuje postulaty, aby ją zwiększyć. Pomoc państwa w finansowaniu opieki długoterminowej mogłaby się istotnie przyczynić do wzrostu aktywności zawodowej starszych kobiet, odciążając je, choćby w części, od obowiązku sprawowania opieki nad bliskimi w wieku sędziwym lub nad chorymi.
Należałoby spojrzeć również pod tym kątem na wprowadzenie systemu opieki długoterminowej – ile osób podjęłoby lub kontynuowało zatrudnienie zamiast odchodzić z pracy, żeby podjąć obowiązek opieki. To dodatkowe zatrudnienie powodowałoby, że baza składkowa lub podatkowa byłyby odpowiednio większe, a to wpłynęłoby bezpośrednio na możliwości finansowania systemu. Z czysto ludzkiego, humanitarnego punktu widzenia – jakość życia zarówno osób wymagających stałej opieki, jak też ich rodzin i przyjaciół byłaby lepsza, gdyby ci pierwsi nie czuli się nadmiernym ciężarem, a ci drudzy nie musieli tego nadmiernego ciężaru dźwigać. W gruncie rzeczy system opieki długoterminowej jest potrzebny nie tylko dla osób potrzebujących opieki, ale też dla ich opiekunów; nie tylko dla osób starszych, ale też dla osób młodych.
M.A. To prawda. Elementy systemu opieki długoterminowej są rozsiane w różnych systemach i nie tworzą logicznej, powiązanej całości przyjaznej dla potrzebujących pomocy.
Zdobycie informacji o prawdopodobnej rzeczywistej kwocie wydatków na opiekę długoterminową stanowiło dla naszego zespołu niespodziankę. Sięga ona w myśl szacunków aż dziesięciu miliardów złotych rocznie, podczas gdy początkowo podawano, że wydatki te wynoszą od czterech do pięciu i pół miliarda. Są to pieniądze, które są fatalnie lokowane i nieracjonalnie wydatkowane. Najlepszy przykład to dodatki pielęgnacyjne. Dodatek pielęgnacyjny to sto siedemdziesiąt trzy zł miesięcznie na osobę po 75. roku życia lub z orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Pożera on połowę całkowitych wydatków na opiekę długoterminową, czyli owej kwoty pięciu i pół miliarda. Wypłacany jest dwóm milionom dwustu tysiącom osób. Zaledwie piętnaście procent spośród beneficjentów stanowią osoby niesamodzielne. I to łatwo policzyć, skoro to co szósty, to można by tym, którzy naprawdę potrzebują, płacić sześć razy tyle. Byłaby to już przyzwoita kwota. Można by sobie wyobrazić, że opiekunka obsługiwałaby trzy takie osoby i zarabiałaby brutto w granicach czterech i pół tysiąca zł. To przyzwoita pensja. Grubo powyżej średniej krajowej. Niestety. Tak się nie dzieje. Siejemy te publiczne pieniądze bez namysłu.
Grupa seniorów generalnie jest bardzo niekoherentna. Są w niej również tacy, którzy powinni pracować. Ja autorom programu 50+ zwracam uwagę, że ubezpieczenie opiekuńcze wychodzi naprzeciw ich zamiarom. Jak mają te osoby w wieku 50+ powrócić na rynek pracy, kiedy są zobowiązane, nawet także z punktu widzenia prawnego, alimentacyjnego, do opieki nad swoimi rodzicami? I dopóki nie będzie systemu opieki nad nimi, to z kobietami w wieku 50+ będziemy mieli taki sam problem, jak z młodymi matkami, które nie mają co zrobić z dziećmi. To się niczym nie różni.
Na jakim etapie znajdują się prowadzone przez Pana Senatora prace parlamentarne dotyczące opieki długoterminowej?
M.A. Warto podkreślić, że gospodarzem i sponsorem prac naszego zespołu podjął się być Klub Parlamentarny. Przeznacza na nie część pieniędzy ze składek partyjnych. Nie zdarza się to tak często – ja spotykam się po raz pierwszy po tylu latach swojej aktywności społecznej, że pieniądze partyjne idą na tak konkretny i pożyteczny cel.
Sprawa jest trudna, w związku z tym wymaga dobrego przygotowania. Chcemy się wzorować na najlepszych rozwiązaniach europejskich, dlatego, to raczej wyjątkowa historia w Polsce, zaczęliśmy od przyzwoitej diagnozy i debaty publicznej.
Stąd też pierwszy nasz ruch to przygotowanie Zielonej Księgi o sytuacji opieki długoterminowej w Polsce. Leży tutaj, to jest już dosyć porządne kompendium wiedzy na ten temat. Zielona Księga, księga nadziei, wskazująca przyszłość, dlatego że będzie zawierała zarówno wnioski, jak i rekomendacje.
Prace nad Zieloną Księgą ukończono w lipcu. Po wakacjach powinniśmy tę księgę wydać i rozpocząć cykl konferencji, które będziemy organizowali z poszczególnymi zainteresowanymi środowiskami. Trzeba zacząć od samorządów. Od wyników debaty publicznej nad zawartymi w raporcie diagnozą i rekomendacjami a następnie decyzji politycznej zależeć będzie, którą pójdziemy drogą, czy ubezpieczeniową, czy, w moim przekonaniu jednak bardziej ryzykowną, budżetową.
Z.Cz.-R. Bardzo pozytywnie oceniam inicjatywę stworzenia Zespołu w celu przygotowania legislacji prowadzącej do stworzenia systemu opieki długoterminowej. W mojej ocenie zespół działa sprawnie; świadczy o tym już gotowa Zielona Księga, przygotowanie której było koniecznym punktem wyjścia do tworzenia ustawy. Mając nadzieję na skuteczność inicjatywy senackiej, chcę też podkreślić, że sam fakt podjęcia tak ważnego zagadnienia, jakim jest opieka długoterminowa, ma ogromne znaczenie dla kształtowania polityki społecznej. Prace Zespołu pokazują, że jest sprawa, którą trzeba się zająć i w jaki sposób można to zrobić. Już to stanowi duży wkład w debatę publiczną.
Rozmawiała Maria Strzelecka
Tekst pochodzi z 9. numeru miesięcznika „Ubezpieczenia społeczne. Teoria i praktyka”.
Źródło: ZUS