Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego

Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 1)
Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.

Dostępne wzory i formaty do pobrania:

Aktywne formaty można wypełniać i przechowywać na komputerze.

Dokumenty takie są czytelne, eliminują możliwość popełnienia błędu przy wypełnianiu i można je archiwizować elektronicznie bez ograniczeń czasowych.

Wymagania techniczne niezbędne do poprawnego działania aktywnych formularzy.