Dz.U. 2026, poz. 1135 (załącznik 1-4)
Formularz obowiązuje od dnia 27 sierpnia 2026 r.

Załącznik 1
Karta identyfikacyjna w przypadku prowadzenia leczenia substytucyjnego w ramach programu leczenia substytucyjnego

Załącznik 2
Karta identyfikacyjna w przypadku prowadzenia leczenia substytucyjnego w ramach ordynacji lekarskiej

Załącznik 3
Wniosek o dostęp do centralnego wykazu osób objętych leczeniem substytucyjnym w przypadku prowadzenia leczenia substytucyjnego w ramach programu leczenia substytucyjnego

Załącznik 4
Wniosek o dostęp do centralnego wykazu osób objętych leczeniem substytucyjnym w przypadku prowadzenia leczenia substytucyjnego w ramach ordynacji lekarskiej

Leczenie substytucyjne to długotrwałe podawanie osobie uzależnionej od opioidów produktu leczniczego o zbliżonym działaniu, prowadzone pod nadzorem lekarza – w ramach programu realizowanego przez podmiot leczniczy albo w ramach ordynacji lekarskiej, gdy leczenie prowadzi bezpośrednio lekarz uprawniony do przepisywania buprenorfiny. Nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie leczenia substytucyjnego po raz pierwszy wprowadza gotowe wzory tych dokumentów – dotychczas, od 2013 r., przepisy tylko opisywały wymaganą zawartość karty identyfikacyjnej, bez załącznika-wzoru.

Kto wypełnia karty i wnioski leczenia substytucyjnego?

Karty identyfikacyjne wydaje pacjentowi podmiot leczniczy lub lekarz prowadzący leczenie – osobno dla programu leczenia substytucyjnego i osobno dla ordynacji lekarskiej. Wnioski o dostęp do Centralnego Wykazu Osób Objętych Leczeniem Substytucyjnym składają natomiast:

• podmioty lecznicze prowadzące program leczenia substytucyjnego
• lekarze prowadzący leczenie w ramach ordynacji lekarskiej

Interaktywne formularze leczenia substytucyjnego wypełnisz bezpośrednio na komputerze, zapiszesz i wydrukujesz gotowy dokument – wzory kart identyfikacyjnych i wniosków o dostęp do Wykazu dostępne są w formacie PDF.