Wniosek o skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się aktualnie w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia

Dz.U. 2022, poz. 1209 (załącznik 2)
Formularz obowiązuje od dnia 9 czerwca 2022 r.

Dostępne wzory i formaty do pobrania:

Aktywne formaty można wypełniać i przechowywać na komputerze.

Dokumenty takie są czytelne, eliminują możliwość popełnienia błędu przy wypełnianiu i można je archiwizować elektronicznie bez ograniczeń czasowych.

Wymagania techniczne niezbędne do poprawnego działania aktywnych formularzy.