Wniosek o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Dz.U. 2017, poz. 1412 z uwzgl. zmian z Dz.U. 2019, poz. 2083
Formularz obowiązuje od dnia 13 listopada 2019 r.

Dostępne wzory i formaty do pobrania:

Aktywne formaty można wypełniać i przechowywać na komputerze.

Dokumenty takie są czytelne, eliminują możliwość popełnienia błędu przy wypełnianiu i można je archiwizować elektronicznie bez ograniczeń czasowych.

Wymagania techniczne niezbędne do poprawnego działania aktywnych formularzy.