Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorców
Formularz obowiązuje od dnia 1 października 2026 r.

Wniosek EUZ to druk ZUS, którym osoba pobierająca emeryturę lub rentę zgłasza członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego albo wyrejestrowuje ich z tego ubezpieczenia. Od dnia zgłoszenia członkowie rodziny, np. małżonek czy dzieci, mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Kto składa wniosek EUZ i w jakich sytuacjach?

Wniosek składasz do ZUS w ciągu 7 dni od zaistnienia okoliczności, które wymagają zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego albo jego wyrejestrowania.

• zgłoszenie małżonka lub dziecka, które spełniają ustawowe warunki członka rodziny,
• zgłoszenie rodzica lub dziadka pozostającego z Tobą we wspólnym gospodarstwie domowym,
• wyrejestrowanie osoby, która przestała być członkiem rodziny albo zyskała inny tytuł do ubezpieczenia, np. po podjęciu pracy na umowę o pracę.

Interaktywny PDF wypełnisz bezpośrednio na komputerze – jeden wniosek mieści dane do trzech członków rodziny – a gotowy dokument wydrukujesz i podpiszesz.