Użyj wyszukiwarki, aby znaleźć potrzebny dokument, albo wybierz go z listy kategorii.

Zaświadczenia/Oświadczenia

1. Deklaracja o powiązaniach branżowych Dz.U. 2023, poz. 2337 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
2. Oświadczenie braku konfliktu interesów i zgłoszenie informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne Dz.U. 2018, poz. 1658 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 29 sierpnia 2018 r.
3. Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego do złożenia LEK/LDEK Dz.U. 2025, poz. 1132 Formularz obowiązuje od dnia 1 września 2025 r.
4. Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego dotyczące relacji względem osoby przystępującej do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Farmaceutów Dz.U. 2022, poz. 932 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 30 kwietnia 2022 r.
5. Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego fizjoterapeutów Dz.U. 2023, poz. 1647 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 marca 2017 r.
6. Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Diagnostów Laboratoryjnych Dz.U. 2023, poz. 1221 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 29 czerwca 2023 r.
7. Oświadczenie dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej samodzielnie
8. Oświadczenie o braku konfliktu interesów składane przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych Dz.U. 2011 Nr 274, poz. 1625
9. Oświadczenie o braku konfliktu interesów (Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych) Dz.U. 2011 Nr 114, poz. 665
10. Oświadczenie o braku konfliktu interesów w związku ze sporządzaniem oceny etycznej badania klinicznego Dz.U. 2023, poz. 1484 Formularz obowiązuje od dnia 1 sierpnia 2023 r.
11. Oświadczenie o braku/istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie osoby ze składu komisji kontrolnej podmiotów leczniczych Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 1)
12. Oświadczenie o dopuszczeniu do obrotu produktu leczniczego sprowadzanego na terytorium Polski w celu bezpłatnego dostarczania jako reklamowe próbki produktu leczniczego Dz.U. 2023, poz. 1648 Formularz obowiązuje od dnia 26 stycznia 2023 r.
13. Oświadczenie o powiązaniach branżowych Dz.U. 2023, poz. 2338 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
14. Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 3-4) Formularz obowiązuje od dnia 6 kwietnia 2022 r.
15. Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 31 marca 2021 r.
16. Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 19 lipca 2022 r.
17. Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez indywidualną lub grupową praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
18. Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez podmiot leczniczy Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
19. Oświadczenie potwierdzające powiadomienie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody
20. Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8c ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.) Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
21. Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8d ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.) Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
22. Oświadczenie woli o przekazaniu swoich narządów do transplantacji w razie nagłej śmierci
23. Upoważnienie do dokonania kontroli podmiotów leczniczych Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 2)
24. Upoważnienie do wydania wyników badań lub kopii dokumentacji medycznej
25. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie Dz.U. 2022, poz. 1755 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2012 r.
26. Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej Dz.U. 2023, poz. 1827 Formularz obowiązuje od dnia 23 września 2023 r.
27. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność / niezdolność (przeciwskazania lub ich brak) do wykonywania pracy
28. Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Dz.U. 2021, poz. 199 Formularz obowiązuje od dnia 30 listopada 2019 r.
29. Zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne Dz.U. 2023, poz. 607 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 1 kwietnia 2015 r.
30. Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego pielęgniarki, pielęgniarza Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
31. Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego położnej, położnego Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 8) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
32. Zaświadczenie o odbyciu szkolenia i uzyskaniu uprawnień do przetaczania krwi i jej składników przez pielęgniarki i położne Dz.U. 2025, poz. 1711 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 26 czerwca 2017 r.
33. Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych Dz.U. 2011 Nr 40, poz. 211 (1)
34. Zaświadczenie o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych Dz.U. 2022, poz. 2174 (załącznik 9) Formularz obowiązuje od dnia 11 marca 2011 r.
35. Zaświadczenie o pozytywnym złożeniu egzaminu ze znajomości języka polskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu ratownika medycznego Dz.U. 2024, poz. 429 Formularz obowiązuje od dnia 7 kwietnia 2024 r.
36. Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym Dz.U. 2025, poz. 782 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 października 2023 r.
37. Zaświadczenie o ukończeniu kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej Dz.U. 2024, poz. 1939 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 30 grudnia 2024 r.
38. Zaświadczenie o ukończeniu medycznego kursu kwalifikacyjnego ministra właściwego do spraw wewnętrznych Dz.U. 2024, poz. 916 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 22 czerwca 2024 r.
39. Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia do prowadzenia zajęć edukacyjnych w zakresie udzielania pierwszej pomocy Dz.U. 2009 Nr 139, poz. 1132 (2)
40. Zaświadczenie o ukończeniu wojskowo-medycznego kursu kwalifikacyjnego Dz.U. 2023, poz. 2330 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 11 listopada 2023 r.
41. Zaświadczenie o wpisie do rejestru lekarzy upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
42. Zaświadczenie o wpisie do rejestru psychologów upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 6) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
43. Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego koniecznego do wykonywania zawodu farmaceuty przez cudzoziemców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Dz.U. 2022, poz. 734 Formularz obowiązuje od dnia 19 kwietnia 2022 r.
44. Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu fizjoterapeuty Dz.U. 2022, poz. 1618 Formularz obowiązuje od dnia 20 czerwca 2017 r.
45. Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty Dz.U. 2025, poz. 446 Formularz obowiązuje od dnia 13 listopada 2019 r.
46. Zaświadczenie potwierdzające odbycie szkolenia wstępnego/ustawicznego/uzupełniającego, o którym mowa w art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności Dz.U. 2024, poz. 43 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 listopada 2019 r.
47. Zaświadczenie potwierdzające pozytywne złożenie egzaminu ze znajomości języka polskiego Dz.U. 2023, poz. 690 Formularz obowiązuje od dnia 13 kwietnia 2023 r.
48. Zaświadczenie uprawniające do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego Dz.U. 2014, poz. 1434 (załącznik 3)
49. Zaświadczenie wydane po badaniu psychologicznym żołnierzy powracających do kraju po zakończeniu okresowej służby wojskowej poza granicami państwa Dz.U. 2016, poz. 946 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 15 lipca 2016 r.
50. Zgoda na zabieg operacyjny Format A5